Patientmakt & tillgänglighet – finansiering av framtidens sjukvård

Trots att vården är ett av det största skattefinansierade utgiftsområdena finns det stora brister avseende tillgänglighet och servicenivå. I den här rapporten presenterar Hannes Wahrolén hur Sverige kan förbättra sjukvården genom att gå över till ett system med obligatoriska privata sjukvårdsförsäkringar.

Hannes Wahrolén

Utgiven 2023

Om författaren

Hannes Wahrolén är 21 år gammal och är förste vice distriktsordförande för LUF Skåne samt ledamot i LUF:s internationell utskott. Han är
student på läkarprogrammet vid Lunds universitet

Referensruppen har bestått av Malin Strid, utredare Läkarförbundet, Lina Nordqvist, sjukvårdspolitisk talesperson för Liberalerna, Lovisa Lanryd, projektledare på tankesmedjan Timbro och Viktor Karlsson, vårdpolitisk talesperson för Liberala ungdomsförbundet.

Sammanfattning

• Sjukvård klassas regelbundet som väljarnas viktigaste politiska fråga samtidigt som missnöjet med sjukvården är stor.
• Trots att vården är ett av det största skattefinansierade utgiftsområdena finns det stora brister avseende tillgänglighet och servicenivå.
• Tillgänglighet och servicenivå når varken upp till svenska lagkrav eller till nivåerna inom andra motsvarande länders sjukvård.
• I rapporten föreslås en övergång till ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem med en fortsatt universell vårdtäckning. Denna förändring ger upphov till incitaments- och strukturförändringar som har potential att avhjälpa flera av de problem svensk sjukvård brottas med idag.
• Rapporten avslutas med tre fiktiva patientfall där det nya sjukvårdssystemet illustreras från ett patientcentrerat perspektiv.

SAMIR – Efter flytt till en ny region har diabetessjuke Samir svårt att hitta rätt inom sjukvården. Med ett försäkringsbaserat system där en enskild försäkringsgivare har det övergripande ansvaret för individens vård minskar risken för att patienter faller mellan stolarna.

SOFIA – Efter en knäskada hamnar Sofia, i likhet med många andra patienter, i en operationskö med nedsatt livskvalitet som följd. Istället för att låta vården erbjudas efter en byråkratisk planering uppmuntrar försäkringsbaserade sjukvårdssystem till effektivare resursanvändning med kortare vårdköer och minskat lidande som följd.

ERIK – Efter en allvarlig motorcykelolycka vårdas Erik under en längre tid på intensivvårdsavdelning för att därefter kräva rehabiliterande vård. Utsikterna för återhämtning är mycket låga. Även i ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem kommer Erik att erbjudas högkvalitativ vård utifrån lagkrav och förväntningar hos andra försäkringstagare.

Inledning

Sjukvården klassas av den svenska väljarkåren i opinionsundersökning efter opinionsundersökning som den viktigaste politiska frågan.(1,2) Det är tydligt att missnöjet med vården är stor bland befolkningen, samtidigt som enorma resurser läggs på sjukvård varje år. Även om svensk sjukvård internationellt sett levererar vård av hög kvalitet finns det stora brister när det kommer till bland annat tillgänglighet och servicenivå.(3) I den politiska debatten låter det ofta som att mer resurser är lösningen på dessa problem. Det finns dock lite som talar för den hållningen, något som exempelvis Riksrevisionen visat.(4)

I denna rapport föreslås en total förändring av finansieringsmodellen för det svenska hälso- och sjukvårdsystemet, ett system som idag kännetecknas av i stort sett fullständig skattefinansiering. Rapporten illustrerar på ett övergripande sätt hur ett system med obligatoriska privata sjukvårdsförsäkringar som bibehåller en universell vårdtäckning skulle kunna utformas och hur denna finansieringsmodell kan tänkas adressera flera av dagens problem inom svensk sjukvård.

Rapporten beskriver inledningsvis hur man som liberal kan se på sjukvården. Vidare följer en övergripande beskrivning av sjukvårdens organisering internationellt och i Sverige övergripande, samt några av svensk sjukvårds största problem. Genom att utgå från dagens problem och internationella lösningar föreslås en ny modell vars effekter av modellen diskuteras.

Den politiska debatten kring sjukvård kretsar ofta kring budgetposter, personalfrågor och tekniska problem. Detta är viktiga frågor, men tyvärr stjäl de fokus från vårdens kärnuppgift, patienterna. För att sätta patienten i centrum och tydliggöra hur en ny finansieringsmodell faktiskt skulle påverka patienten avslutas rapporten med tre fiktiva patientfall.

VAD ÄR LIBERAL SJUKVÅRD?

För en liberal står fria val och eget ansvar högre än det mesta. För i stort sett alla varor och tjänster är enskilda människor bättre lämpade än någon annan att ta beslut kring hur man konsumerar och vilken betalningsvilja man har. När det gäller sjukvård accepterar däremot de flesta liberaler, oavsett ideologisk hemvist, att hälso- och sjukvård på något sätt måste erbjudas, garanteras eller regleras av det offentliga. Även om liberaler accepterar offentlig inblandning i hälso- och sjukvården innebär det inte att man kan lämna ideologisk walk-over. Liberaler måste ha svar på frågor kring hur vård ska erbjudas och organiseras som utgår från varje individs behov och önskemål.

Det finns flera anledningar till att hälso- och sjukvård inte kan anses vara en så kallad vanlig vara som erbjuds på en konventionell fri marknad. På en hypotetisk fri marknad utan reglering kommer konsumenter troligen att teckna en privat sjukvårdsförsäkring för att skydda sig mot höga oförutsedda kostnader och säkerställa tillgång till vård vid sjukdom eller skada. Den här typen av marknader präglas av en hög risk för marknadsmisslyckande. Om individer med låg risk inte tecknar försäkring driver det i sin tur upp premien för de individer som har hög risk för sjukdom och kräver försäkring. På motsatt sätt kan försäkringsbolag ”välja” individer med låg riskprofil vilket i sin tur innebär att intäkterna från försäkringspremierna kraftigt överstiger sjukvårdskostnaderna.(5) Vidare finns det en problematik rörande information där patienter har annan tillgång till information än vårdgivare eller försäkringsbolag har eller att patienter har svårt att värdera information och kostnader för olika vårdinsatser. Den här typen av problematik innebär att sjukvård inte kan erbjudas och drivas på en helt fri marknad. Det betyder dock inte att marknadsinslag inom hälso- och sjukvården nödvändigtvis är negativa. Vad som har skett i Sverige är att hälso- och sjukvård i mångt och mycket har setts som en helt unik företeelse som ska sakna marknadsinslag helt och hållet, till förmån för stora byråkratiska system.

En liberal bör ställa sig skeptisk till denna inställning. Snarare än att acceptera stora byråkratiska system bör vi bejaka marknadslösningar och decentraliserad styrning där det är lämpligt. Genom att konkurrensutsätta olika system levereras högre kvalitet till ett lägre pris samtidigt som innovation och lokala anpassningar möjliggörs. Vissa paralleller kan här dras till nationalekonomen Freiditch Hayeks beskrivning av kunskap som utspridd och ofta motsägande hos en uppsjö av individer. Sannolikheten för att en statlig reform ska lyckas är beroende av att staten (eller regionerna inom sjukvård) har tillräcklig kunskap. Även om kunskapen kring hur något fungerar eller vad det leder till kan finnas vid ett givet tillfälle förändras verkligheten ofta snabbt. Andreas Bergh, nationalekonom vid Lunds universitet, har skrivit om vad han kallar ”Hayekianska välfärdsstater”- stater som kan ha en stor offentlig sektor men ändå ha lyckade åtgärder då besluten är mindre känsliga för vilken kunskap centrala beslutsfattare behöver ha.(6) Synsättet passar bra även inom sjukvården. Oavsett hur systemet övergripande finansieras bör det organiseras så att så många beslut som möjligt kan tas av de som är närmast vården. På så sätt säkerställer man att vården levererar så god kvalitet och kostnadseffektivitet som möjligt, samtidigt som innovation och snabba förändringar är möjliga när det behövs.

Sjukvårdssystemet kan också hämta inspiration från filosofen John Rawls resonemang kring okunnighetens slöja. Tankeexperimentet går förenklat ut på att rationella individer som inte vet vem de kommer att vara i ett hypotetiskt samhälle kommer att välja att organisera samhället, eller ett system, på ett sätt som maximerar de svagastes ställning.(7)

I sjukvården skulle det antagligen vara ett system där de med sämst tillgång till sjukvård garanteras, och faktiskt får, vård av hög kvalitet och med god tillgänglighet. Det hade samtidigt kunnat innebära att de allra bäst ställda får vård av ännu högre kvalitet och tillgänglighet. Denna organisering är inte nödvändigtvis samma som svensk sjukvård idag där jämlikheten är stor men exempelvis tillgängligheten är dålig, framförallt för de med svagast ställning.

Även i själva vårdupplevelsen för patienten finns det flera liberala perspektiv att bejaka. För att ha möjlighet att fatta beslut om sin egen vård och känna delaktighet i sin vårdprocess är det avgörande att vårdprocessen är transparent och förståelig för patienten. Vidare får patienten inte känna sig fångad i stora byråkratiska system. I ett liberalt vårdsystem bör en patient ha möjlighet att inte bara byta vårdgivare om man är missnöjd, utan också att byta ut den som är övergripande ansvarig för ens sjukvård, utan att vara tvungen att flytta. Att endast ha möjlighet att påverka utformningen av sin egen sjukvård i allmänna val vart fjärde år kan inte vara nog för en liberal. Ett liberalt sjukvårdssystem bör ha som utgångspunkt att så många beslut som möjligt ska fattas av patienten eller av professionen, istället för av politiker.

Liberal sjukvård innebär kort sagt att så mycket makt som möjligt ska läggas hos patienten och professionen. Att flytta makt från politiker till patienter ger ett ökat självstyrande, men också en förbättrad effektivitet och innovationsförmåga. Samtidigt garanterar det offentliga att alla får tillgång till god vård.

Bakgrund

I detta avsnitt kommer olika former av sjukvårdssystem övergripande att beskrivas, samt organiseringen av det svenska sjukvårdssystemet. Ett särskilt fokus kommer läggas på finansieringen av sjukvård.

OLIKA FORMER AV SJUKVÅRDSSYSTEM

I denna rapport kommer sjukvården i länder som liknar Sverige främst att beröras. Samtliga OECD-länder erbjuder bortsett från USA, allomfattande sjukvård till sin befolkning. Trots det skiljer sig organiseringen och finansieringen av sjukvården kraftigt, med olika vårdutfall och resultat som följd. Finansieringen av sjukvården i västvärlden kan i huvudsak delas in i en av två modeller, Bismarck-modellen eller Beveridge-modellen. I vissa utvecklade länder, exempelvis USA och Singapore, finansieras sjukvården på andra sätt men dessa är inte fokus för rapporten. Idag är de flesta länders sjukvårdssystem, inklusive Sveriges, komplexa och har inslag från flera finansieringssystem.

BISMARCK-MODELLEN

Bismarck-modellen, efter den tyske kanslern Otto von Bismarck, bygger på ett system där sjukvårdsförsäkringar, ofta kopplade till medborgarnas anställning, agerar som grundfinansiering av vården. Idag skiljer sig finansieringen mycket mellan länder som brukar sägas finansiera sjukvården genom Bismarck-modellen där staten har olika stor roll.

BEVERIDGE-MODELLEN

Beveridge-modellen togs fram av den brittiske ekonomen sir William Beveridge och utgår från en enda finansiär till vården. Typexemplet på detta är det brittiska sjukvårdssystemet där staten både står för finansiering genom skatter och även är utförare av vården genom National Health Service (NHS). I länder som anses tillhöra Beveridge-modellen finns ofta kompletterande försäkringar och privata utförare av vården. Det är snarare andelen av sjukvården som är skattefinansierad som är den viktigaste faktorn för att avgöra vilken modell landet främst använder. Desto högre andel skattefinansiering, desto mer utpräglat Beveridge-system.

DET SVENSKA SJUKVÅRDSSYSTEMET

Det svenska systemet bygger främst på Beveridge-modellen genom en skattefinansieringsgrad som uppgår till närmare 85 procent. När det kommer till fördelningen av finansiering av sjukvård i Sverige kommer ca 85 procent från skatter, 14 procent från egenavgifter direkt från patientens plånbok samt 1 procent från frivilliga försäkringar.(8) Utförandet av vård i Sverige sker på ett förenklat sätt på två nivåer. Regionerna har ansvar för att leverera all primärvård och specialistvård för sin befolkning bortsett från viss hälso- och sjukvård för äldre och funktionsnedsatta som är ett kommunalt ansvar. Efter den så kallade Sjukronorsreformen år 1970 avskaffades privatpraktiserande allmänläkare i Sverige och ersattes av offentligt anställda läkare på vårdcentraler, något som är mycket ovanligt. 53 år efter reformen går det att konstatera att Sverige idag har en låg andel allmänläkare och få vårdbesök i primärvården.(9)

Genom Lagen om valfrihetssystem (LOV) eller ibland genom Lagen om offentlig upphandling (LOU) kan hälso- och sjukvård i sin tur utföras direkt av regioner eller kommuner eller i vissa fall av privata utförare. LOV innebär att patienter i alla regioner kan söka primärvård på vilken privat vårdcentral de vill och i vissa regioner kan patienten även välja utförare av specialistvård. Den privata utföraren fakturerar därefter regionen för den behandling som utförts, en form av pseudomarknad. Reformen har inneburit en övergång till en större valfrihet och effektivitet inom vården, men har också inneburit vissa problem.

Vården finansieras genom regionernas och kommunernas beskattningsrätt, generella och riktade statsbidrag samt av patientavgifter. Vidare har staten ett gransknings- och översynsansvar över sjukvården, samt egna uppdrag rörande bland annat folkhälsa som det utför genom en rad myndigheter. Det är också på nationell statlig nivå som övergripande styrning genom lagstiftning sker. Sveriges (SKR) fungerar i praktiken som ett mellanting mellan en myndighet och ett samarbetsförbund och står för en stor del av samordningen mellan regioner och kommuner.(10) Oavsett vilken nivå vården utförs eller regleras vid är den en produkt av politiska beslut och nycker.

Utmaningar i det svenska sjukvårdssystemet

Hos många finns en stor stolthet och kanske till viss del nostalgi över svensk sjukvård. Det är sant att sjukvård som levereras i Sverige håller en internationellt sett hög kvalitet och ger goda vårdutfall. Vården är också jämförelsevis jämlik avseende socioekonomiska faktorer. Det är dock svårt att rakt av jämföra olika länders resultat då dessa påverkas av en rad faktorer utöver själva vården, kopplade exempelvis till demografi och folkhälsa. Att den svenska sjukvården är av hög kvalitet får däremot anses vara förväntat när man beaktar att runt 11 procent av landets BNP läggs på hälso- och sjukvård.(11) Att ett av det offentligas största utgiftsområden inte levererar på avgörande delar manar till eftertanke.

Svensk sjukvård brottas med en rad problem. Både när det kommer till befolkningens upplevelser och i internationella jämförelser är det tydligt att svensk sjukvårds största problem är bristen på tillgänglighet. Tillgänglighetsproblemet tar sig uttryck i form av långa vårdköer till specialiserad vård, såsom operationer, och i möjligheten att träffa vårdpersonal inom primärvården. Vidare finns det en stor problematik med regional ojämlikhet som leder till att patienter över landet behandlas olika. Organisationen av svensk sjukvård i stora regionala byråkratiska system kännetecknas också av ett centraliserat top-down system som varken sätter patienten i centrum eller främjar innovation inom sjukvården.

TILLGÄNGLIGHET

Som redan nämnts är tillgängligheten svensk sjukvårds största problem. Tillgänglighet till vård innebär flera saker, bland annat hur enkelt och hur lång tid det tar att träffa vårdpersonal, men också hur svårt och tidskrävande det är att få specialistbehandling för olika besvär. Svensk sjukvård har under lång tid brottats med vårdköer och i undersökningar uppfattar de flesta att vårdköer, väntetider och svårighet att få besökstid på vårdcentralen är svensk sjukvårds största problem. I en undersökning uppgav väljare att de största problemen inom vården rörde tillgänglighet.(12)

Vårdköer har länge varit ett problem och för att stävja detta infördes 2005 en vårdgaranti som fastställer en tidsdram inom vilken olika vårdinsatser ska ske. Även om vårdgarantin är en god tanke är den i praktiken helt satt ur spel. Närmare hälften av patienterna i Sverige som väntar på en operation hinner inte behandlas inom de lagstadgade 90 dagarna.(13) Beräkningar visar vidare att ungefär 650 000 patienter väntar på specialistvård (juni 2023).(14) Som kuriosa kan nämnas att 90 dagar redan från början är en låg ambitionsnivå. I exempelvis Danmark garanterar vårdgarantin specialistvård redan inom 30 dagar.(15) Trots den låga ambitionsnivån lyckas inte svensk sjukvård leverera utifrån lagens kravställning.

För svenska patienter är tillgängligheten till vård under all kritik. Detta framkommer också tydligt i internationella jämförelser. I en jämförelse av den amerikanska vårdtankesmedjan Commonwealth Fund får Sverige låga placeringar när det kommer till vårdprocess och tillgänglighet jämfört med 10 andra utvecklade länder, samtidigt som man får höga placeringar avseende kvalitet och socioekonomisk jämlikhet.(16)

Skälen bakom till vårdköerna är komplexa men i grund och botten handlar det om att det faktiska vårdbehovet och vårdkonsumtionen är större än vad den politiskt beslutade organisationen klarar av. På områden där utbud och efterfrågan inte regleras med prismekanismer utan av centrala beslutsfattare ser man hur köer gång på gång används för att ransonera utbudet. Det finns dock skäl att tro att den svenska sjukvården är mindre effektiv och att köerna därmed blir längre än vad de måste vara. Detta visas bland annat i internationella jämförelser, men även i jämförelser mellan privata och offentliga vårdgivare i Sverige.(17,18)

JÄMLIKHET

Ytterligare en stor utmaning inom det svenska sjukvårdssystemet är den stora ojämlikheten över landet. Även denna utmaning är till stor del kopplad till tillgänglighet och väntetider inom vården. Mellan olika regioner kan väntetiden skilja sig betydligt för patienter. I exempelvis Region Halland har 71,9 procent av patienter fått en operation eller annan åtgärd inom 90 dagar, medan motsvarande siffra i Region Västerbotten endast är 38,6 procent.(19) Dessa skillnader i väntetid kan innebära enorma skillnader i lidande för patienter som enligt lag ska ha tillgång till vård på lika villkor.

Även tillgänglighet till vård avseende öppettider och avstånd skiljer sig kraftigt mellan regioner. Till viss del förklaras detta av demografiska och geografiska skillnader. I ett system där vården till fullo styrs av politiska beslut och inte patienters efterfrågan kommer en bristande tillgänglighet alltid att uppkomma. Värt att nämna här är att etableringsfriheten som uppkommit efter LOV innebär att det finns en viss nivå av efterfrågestyrning. Där köerna är som längst, inom specialistvården och i vissa regioner, är graden av vård som erbjuds av privata aktörer dock låg.

Slutligen skiljer sig även den faktiska medicinska behandlingen åt mellan olika regioner. Inom exempelvis cancervård finns det stora skillnader i hur tidigt cancern upptäcks och hur den behandlas mellan olika regioner.(20) I det svenska sjukvårdssystemet avgör alltså din bostättningsort hur länge du måste vänta på sjukvård, om du kan ta dig till sjukhus och till och med vilken behandling du får.

TOP-DOWN SYSTEM

Den svenska hälso- och sjukvården är organiserad i en form av top-down system som innebär att verksamheten i förväg planeras och budgeteras av i förlängningen folkvalda regionpolitiker och i vissa fall kommunpolitiker eller riksdagsledamöter. I ett system som har förutsägbara behov och utmaningar kan den här typen av, i bästa fall, rationell planering fungera väl. Utöver rena budgetplaneringar är vården också föremål för ett stort antal riktlinjer och kontrollmekanismer som i många fall är statliga.

I ett stort byråkratiskt system som det svenska finns en stor risk för att vården styrs av utförares behov och budgetramar, snarare än patienten. Detta förvärras ytterligare av att varje vårdenhet patienten möter har till syfte att lösa ett specifikt problem. Bristen på koordination gör att patientens sammantagna vårdupplevelse och tillfrisknande försämras.

Det svenska systemet visar vilka konsekvenser detta kan få för patienten. Risken att behöva vänta på vård under en längre tid ökar när vården utgår från utförarens behov snarare än patientens. Vidare finns det stora brister när det kommer till hur informationen kring vården överförs till patienten. Exempelvis uppger färre patienter i Sverige än i andra utvecklade länder att läkare och vårdpersonal känner till deras sjukdomshistoria.(21)

Den här typen av byråkratiska system har inte bara konsekvenser för patientens upplevelser. Toppstyrda och stelbenta organisationer med en uppsjö av riktlinjer och krav som detaljreglerar vårdens utförande skapar miljöer där nödvändiga innovationer och effektiviseringar inte kommer till stånd. Utvärderingar visar att den svenska vården har effektiviseringspotential som inte genomförs.(22) När verksamheter inte tillåts utföra sin verksamhet utifrån sina förutsättningar och önskemål finns det stor risk för att vården och vårdutfallet blir lidande.

En internationell utblick

Som tidigare nämnts är sjukvården i utvecklade länder mycket komplex med flera finansieringskällor och en komplex organisering. De flesta utvecklade länder erbjuder allomfattande sjukvård till sina medborgare, men systemen för att göra detta skiljer sig åt. Oavsett system går det förenklat att sätt säga att problemet är hur cirka 8-11 procent av den nationella inkomsten ska överföras till sjukvårdssystemet.(23,24) I denna del kommer tre länders sjukvård översiktligt beskrivas avseende organisering, finansiering och resultat. Länderna kan förenklat delas in olika sjukvårdsmodeller som beskrivits tidigare i denna rapport.

DANMARK

Det danska sjukvårdssystemet baseras till största del på Beveridge-modellen. Vården finansieras till övervägande del (80-85 procent) via statlig skatt och utförs därefter av främst privatpraktiserande läkare inom primärvården, medan specialistvård främst utförs offentligt genom regionerna. För att vara ett land med övervägande Beveridge-finansiering finns även ett relativt stort utrymme för försäkringar. Över 40 procent av danskarna har någon form av försäkring som täcker patientavgifter för viss vård och tandvård. Ungefär 30 procent har försäkring som förbättrar tillgången till viss vård som fysioterapi och enklare operationer.(25)

Danmark spenderar i likhet med de flesta västeuropeiska länder strax över 10 procent av BNP på sjukvård. Landet levererar generellt en vård av hög kvalitet, men i likhet med många andra länder med en skattebaserad vård brister tillgängligheten ofta. Däremot är den bättre än i Sverige, något som skulle kunna förklaras av en mer utbyggd primärvård, tydligare kravställning och färre politiska nivåer för beslutsfattande.(26)

NEDERLÄNDERNA

Nederländerna brukar generellt klassas som ett land som använder Bismarck-modellen inom sjukvårdssystemet. I jämförelse med andra Bismarck-länder har de en hög grad av marknadsinslag och en låg skattefinansiering. Alla som är bosatta i Nederländerna måste teckna en obligatorisk sjukvårdsförsäkring som täcker majoriteten av vården och den absoluta majoriteten tecknar även tilläggsförsäkringar för att få tillgång till viss annan vård eller för att täcka vissa kostnader. Alla försäkringsbolag, primärvården och den absoluta majoriteten av specialistvården är drivs av privata aktörer. Försäkringsbolag konkurrerar med varandra på kostnadsbasis och serviceutbud, men får inte neka någon att teckna en försäkring. Statens roll är samordnande och granskande, samt ansvar för det riskutjämningssystem som gör att försäkringsbolag med en hög andel försäkringstagare med stor risk för sjukdom blir kompenserade för detta.(27)

I internationella jämförelser rankas Nederländerna högt avseende vårdkvalitet, men också mycket högt avseende tillgänglighet och en sammanhållen vårdkedja. Att tillgängligheten är god kommer både från det faktum att primärvården matchar vårdbehovet och har generösa öppettider, men också från det faktum att väntetiderna till mer specialiserad vård också är korta. Vården är också relativt socioekonomiskt jämlik när vårdutnyttjande inom olika grupper jämförs. Nederländerna är det Bismarck-land med allra störst inslag av privata finansiärer och vårdgivare, samtidigt som landet i internationella vårdjämförelser ofta toppar listan.(28)

USA

När sjukvård diskuteras i en internationell kontext lyfts ofta det amerikanska sjukvårdssystemet fram. USA har ett exceptionellt dåligt fungerande sjukvårdssystem med högst vårdutgifter per BNP globalt, samtidigt som de dras med stor ojämlikhet, dålig tillgänglighet och undermåliga vårdutfall.(29) Det amerikanska systemet är unikt på ett globalt plan och är på inget sätt en förebild för de som vill se större grad av marknadsinslag inom sjukvården. Orsakerna till de höga kostnaderna och det undermåliga utfallet är komplexa och beror även på demografiska och kulturella förändringar. I själva sjukvårdssystemet är det främst avsaknaden av universell vårdtäckning och dålig kostnadskontroll som förklarar problemen. Avsaknaden av kostnadskontroll leder i sin tur till höga utgifter och höga trösklar för patienter. Förklaringarna till detta är många och komplexa, men bland annat kan komplicerade federala och delstatliga regleringar, oligopolliknande strukturer och en komplicerad administration bidra. En viktig poäng är dock att andra länder med hög grad av marknadsinslag, exempelvis Schweiz och Nederländerna, inte brottas med samma problem som USA.

Avsaknaden av kostnadskontroll leder i sin tur till höga utgifter och höga trösklar för patienter. Förklaringarna till detta är många och komplexa, men bland annat kan komplicerade federala och delstatliga regleringar, oligopolliknande strukturer och en komplicerad administration bidra. En viktig poäng är dock att andra länder med hög grad av marknadsinslag, exempelvis Schweiz och Nederländerna, inte brottas med samma problem som USA.

Ett framtida sjukvårdssystem

EN FÖRESLAGEN MODELL

I detta avsnitt beskrivs övergripande hur en framtida organisering av det svenska sjukvårdssystemet skulle kunna se ut. Systemet tar sin inspiration från bland annat flera europeiska sjukvårdssystem och är baserat på obligatoriska sjukvårdsförsäkringar. Den svenska sjukvården kommer fortsatt att erbjuda allomfattande sjukvård. Vidare berörs hur tidigare beskrivna problem inom svensk sjukvård kan påverkas av ett nytt system samt vanliga invändningar mot den här typen av system.

Utgångspunkten i rapportens föreslagna system är att konkurrerande försäkringsbolag erbjuder alla medborgare över 18 år sjukvårdsförsäkringar. Försäkringarna är obligatoriska för alla medborgare med sanktionsmöjligheter för dem som inte tecknar en försäkring. De obligatoriska försäkringarna täcker en statligt reglerad grundnivå av vård som erbjuds alla försäkrade medborgare. För att komplettera detta vårdutbud kan försäkringsbolag erbjuda tilläggsförsäkringar som ger tillgång till exempelvis snabbare vård eller större tillgång till rehabilitering. I exempelvis Nederländerna har uppemot 90 procent av befolkningen kompletterande försäkringar.

Vad som ska ingå i grundskyddet kan med fördel utgå från den så kallade ansvarsprincipen. I Nederländerna tillsattes under 1990-talet en parlamentarisk kommitté, Dunning-kommitéen, som hade som uppdrag att undersöka vilken vård som skulle garanteras av det offentliga. Kommitéen kom fram till att vård som kan anses falla under eget ansvar inte ska täckas av statligt reglerad grundnivå.(30) Ansvarsprincipen innebär inte att individen ska finansiera exempelvis vård av livsstilsrelaterade sjukdomar, utan istället att vård som individen lämpligen kan finansiera själv inte ska finansieras av kollektivet. Exempel på detta är främst vård som är livsstilsförbättrande och inte har externa effekter, bland annat sjukgymnastik.(31)

I praktiken innebär detta att den absoluta majoriteten av vård som erbjuds i Sverige fortsatt ingår i grundförsäkringen, medan viss vård som sjukgymnastik istället skulle täckas av en frivillig tilläggsförsäkring. Genom att begränsa vilken vård som ska ingå i grundnivån kan kostnader hållas nere. Samtidigt kan de frivilliga tilläggsförsäkringar ge tillgång till sådant som inte är möjligt i Sverige idag, som exempelvis extra samordning av vården, tillgång till ett enskilt rum på sjukhus eller täckning av självrisk/ patientavgifter.

Försäkringsbolag har därefter ett övergripande ansvar för den försäkrade patientens vård. Patienten kan söka vård hos vilken husläkare inom primärvården man vill och efter remiss även till den utförare av specialistvård man finner lämpligt. För att främja kostnadseffektivitet går det att tänka sig att patienter får lägre premier eller självrisk om de söker vård hos läkare och sjukhus inom ett visst nätverk. Med fördel kan någon form av centralt register upprättas för att stärka konkurrensen där patienter smidigt kan söka information kring vårdkvalitet och tillgänglighet hos olika vårdgivare.

Det faktum att ett enskilt försäkringsbolag har ansvar för patientens vårdprocess möjliggör en hög grad av kostnadskontroll genom förhandlingar mellan försäkringsbolag och vårdgivare. För att de byråkratiska kostnaderna inte ska skjuta i höjden är det dock viktigt att förhandlingen sköts på ett standardiserat och smidigt vis. Ytterligare en stor fördel med att försäkringsbolaget har övergripande ansvar för vårdprocessen är att patientens vårdupplevelse kan samordnas bättre vilket ger högre patientnöjdhet och bättre vårdutfall.

För att uppnå en universell sjukvårdstäckning kommer den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen troligen behöva subventioneras för de lägsta inkomstgrupperna. Försäkringssystemets funktion är beroende av hänsyn till att olika individer har olika riskfaktorer och riskaversioner.

Dessa problem kan hanteras på flera möjliga sätt. I exempelvis Nederländerna förbjuds försäkringsbolag från att sortera mellan försäkringstagare och ett system finns som beräknar försäkringstagarnas riskprofil och ersätter olika försäkringsbolag utifrån dessa faktorer. En annan möjlig lösning som används i exempelvis Schweiz är att friskare patienter har möjlighet att göra sin riskvärdering själv och därmed betala lägre försäkringspremier samtidigt som självrisken är högre. Denna andra självregleringsmetod är troligen att föredra istället för ett statligt reglerat stort byråkratiskt system.

VALFRIHET

Med en övergång till ett försäkringsbaserat system kan den svenska sjukvården gå från en illusion av valfrihet till valfrihet på riktigt. I dagens system finns ett visst mått av valfrihet men det är mycket begränsat. Till syvende och sist ingår alla patienter i regionens vårdupptagning och det finns ingen möjlighet till ”exit” utom att flytta. När patienten väl får välja själv, exempelvis val av utförare tack vare LOV, är det när denne redan blivit sjuk. Bortsett från listning på vårdcentral går det som frisk inte att göra något proaktivt val för vilken vård man vill ha som sjuk.

I ett försäkringsbaserat system är valfrihet istället utgångspunkten. Konkurrerande försäkringsbolag tävlar om att få så många som möjligt att teckna just deras försäkring. Denna konkurrens leder, under rätt förutsättningar, till lägre priser, högre kvalitet och fler tjänster för de som tecknar försäkringen. Beroende på preferenser eller riskfaktorer går det också att teckna tilläggstjänster som till viss del påverkar ens vård vid sjukdom. Genom ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem flyttas makten från politiker till patienter.

TILLGÄNGLIGHET

En stor fördel med ett försäkringsbaserat system är att mycket tyder på att tillgängligheten till vård då skulle förbättras. Det är svårt att rakt av jämföra olika länders vårdsystem men i internationella mätningar presterar länder med försäkringsbaserade system generellt bättre avseende tillgängligheten på vården. Särskilt systemen med privatpraktiserande husläkare – specialister i allmänmedicin, ger i länder med försäkringsbaserade system en god tillgång till primärvård. Även om en återgång till ett husläkarsystem är möjligt i den svenska sjukvårdens nuvarande finansieringssystem underlättas det i ett försäkringsbaserat system där försäkringsbolag direkt ersätter privatpraktiserande läkare. En stor fördel är att läkare i högre utsträckning än idag kan styra över sin egen ersättning genom att helt enkelt ta emot fler patienter.

Data i internationella jämförelser tyder även på att väntetider till specialistbehandlingar är kortare i försäkringsbaserade system.(32) I system likt det svenska behöver efterfrågan på vård regleras om den inte matchar utbudet. Det sker idag genom otaliga och långa vårdköer. I ett mer flexibelt system med oberoende vårdgivare och större förhandlingsmöjligheter för försäkringsbolag som är ansvariga för patientens vårdkedja kan behandlingar bättre matcha det behov som finns. Med hundratusentals personer i vårdköer kan även små förbättringar i väntetider minska lidandet och osäkerheten hos tusentals personer.

JÄMLIKHET

Regionala skillnader i vård har ofta flera förklarande faktorer och alla skillnader kommer troligen inte att slätas ut med ett nytt sjukvårdsystem. Däremot kommer de skillnader som uppkommer från regioners olika kompetens och beslutsfattande att utjämnas. I ett decentraliserat system med många oberoende vårdgivare kommer även verksamheterna kunna anpassas utifrån sina lokala förutsättningar utan kvävande direktiv från den regionala ledningen vilket i sin tur kan förbättra service för närboende patienter. Det är troligt att särskilt vårdenheter i glesbygdsområden kommer dra nytta av möjligheten till egna lokala lösningar.

En övergång till ett husläkarbaserat system snarare än vårdcentraler gör det också möjligt för en ensam läkare eller samarbetande läkare att erbjuda primärvård i mindre orter som idag inte har vårdcentraler. I exempelvis Nederländerna är det vanligt att husläkare samarbetar i kooperativ-liknande sammanslutningar för att erbjuda vård dygnet runt inom ett visst geografiskt område.(33) Även om de geografiska förutsättningarna skiljer sig åt hade liknande system troligen kunnat förbättra tillgängligheten till vård i svenska glesbygdsområden.

TOP-DOWN SYSTEM

System som baseras på att vården utförs av olika fristående vårdenheter som i sin tur blir ersatta av patientens försäkringsbolag kommer alltid att vara mer decentraliserade och anpassningsbara än strikt offentliga system. Även om det finns vissa privata inslag inom den svenska hälso- och sjukvården är de beroende av ersättning och planering från regioner och kommuner. I systemet som tidigare beskrivits kommer en viss nivå av statlig kontroll och samverkan fortsatt att existera för att säkerställa en hög kvalitet och god samordning. Själva styrningen av vården ändrar däremot helt skepnad.

När vården utförs av självstyrande allmänläkare inom primärvården och av fristående specialistvårdenheter, oavsett om de är vinstdrivande eller ej, kommer dessa alltid ha som incitament att leverera så god och effektiv vård som möjligt för att därefter bli ersatta för detta av patientens försäkringsbolag. Denna organisering möjliggör lokala anpassningar av vården för den enskilda enhetens behov, men gör det också möjligt att hitta nya effektiva arbetssätt. Detta är särskilt gynnsamt inom hälso- och sjukvård där professionen måste tillåtas göra förändringar utifrån forskning och beprövad vetenskap. Små självstyrande enheter kan dessutom anpassa sig utifrån skiftande förutsättningar, något som kanske är viktigare nu än någonsin. På något som i det närmaste liknar en fri marknad kommer de välfungerande av dessa anpassningar, effektiviseringar och innovationer snabbt plockas upp och spridas till andra vårdgivare vilket skapar ett effektiviserings- och innovationstryck. Då besluten fattas längre ut i vårdkedjan minskar den kunskap centrala beslutsfattare behöver ha och därmed också det kunskapsproblem Hayek oroades för.

Själva vårdprocessen kan också bli mer transparent för patienten i decentraliserat system. Först och främst får du tillgång till en husläkare som känner till din historia och har möjlighet att göra anpassningar utifrån den. När vårdkedjan ägs av ett försäkringsbolag blir det mer inriktat på att lösa patientens besvär, snarare än att varje enhet bara ska utföra sitt specifika uppdrag. Skulle man som patient vara missnöjd finns också valfriheten i den här typen av system att byta både vårdgivare och försäkringsbolag, en möjlighet som helt saknar motsvarighet i dagens sjukvårdssystem.(34)

VANLIGA MOTARGUMENT

• OJÄMLIK VÅRD – Att vården skulle bli mer ojämlik är troligen det vanligaste motargumentet mot ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem. Som tidigare berörts finns flera typer av ojämlikhet, varav vissa kan förbättras i ett försäkringsbaserat system, men den ojämlikhet som oftast syftas på i denna kontext är socioekonomisk. Exakt hur socioekonomisk ojämlikhet skulle te sig i ett nytt system är mycket svårt att säga med säkerhet. Det är viktigt att ha med sig att i det föreslagna systemet skulle hela befolkningens grundläggande vårdbehov täckas av den obligatoriska delen av försäkringen. Dock är det mycket riktigt så att de behandlingar som idag är kostnadsfria men som i ett framtida system kräver tilläggsförsäkring kan komma att fördelas ojämlikt i befolkning utifrån betalningsförmåga. Internationella jämförelser visar dock att europeiska länder med försäkringsbaserade sjukvårdssystem har ungefär lika jämlik vård utifrån inkomst som Sverige. (35) Det finns samtidigt många aspekter av ojämlikhet som inte är direkt kopplade till betalningsförmåga. I dagens system, där tillgänglighet oftast är det största problemet, fördelas tillgänglighet ojämnt över befolkningen. Ett stort kulturellt kapital och en förståelse för systemet kan idag göra att vissa delar av befolkningen får tillgång till vård som andra behöver vänta länge på. Ett konkret exempel är möjligheten till vård i andra regioner om vårdgarantin inte uppnås. Att ta del av denna vård kräver ofta stor kunskap om hur systemet fungerar vilket innebär att vissa grupper i samhället har möjlighet ”att gå före i kön”. I ett system där försäkringsbolaget istället har ansvar för patientens vårdprocess kan den här typen av ojämlikhet som bygger på kulturellt kapital istället minska. Som vi tidigare berört kan även dagens regionala ojämlikhet minska.Som ett försäkringsbaserat system levererar vård av högre kvalitet och tillgänglighet för patienter i stort kan också en ökad ojämlikhet vara acceptabel. Utifrån det Rawlsianska konceptet kring okunnighetens slöja som berörts tidigare i rapporten kan ett bättre, men mer ojämlikt, sjukvårdssystem i stort vara godtagbart då de patienter med sämst förutsättningar att få tillgång till vård får det bättre jämfört med dagens system. En annan poäng är att vi idag accepterar att människor fattar fria beslut som påverkar deras hälsa, exempelvis kring tobak- och alkoholanvändning. Den här typen av beslut är sällan jämlikt fördelade i befolkning utan påverkar också olika grupper olika mycket. Det går alltså inte entydigt att säga hur jämlikheten i vården skulle påverkas, utan den kan troligen påverkas både positivt och negativt utifrån vilken aspekt man tar hänsyn till.
• VÅRD FÖR DEM SOM ÄR UTANFÖR SYSTEMET – En annan invändning kring försäkringsbaserade system är vad som händer med de som inte är försäkrade men plötsligt får ett vårdbehov. Först och främst är det viktigt att poängtera att det system som föreslås innehåller obligatoriska sjukvårdsförsäkringar. För grupper med svag ekonomi kommer försäkringarna att på något sätt subventioneras och vårdtäckningen är i stort sett universell även i praktiken. De finns dock grupper i systemet som kommer att sakna försäkring. Det rör sig främst om hemlösa och papperslösa. Detta är ett problem som har flera möjliga lösningar. En möjlig lösning skulle vara lagkrav som innebär att alla individer och organisationer som har rätt att bedriva sjukvård också måste hjälpa personer utan försäkring som har ett omedelbart vårdbehov. Idag används begreppet vård som inte kan anstå (ungefär akutsjukvård och vård som förhindrar ytterligare skador eller sjukdomar) för den vård som papperslösa har rätt till. Ett liknande system skulle kunna användas även i ett försäkringsbaserat system, där läkare och sjukhus sedan inkommer med någon form av ersättningskrav till staten för den vård som tillhandahållits. För medborgare i landet som är mycket socialt utsatta kan man också tänka sig att den lokala socialtjänsten har ansvar att finansiera dessa få individers vårdbehov. Det är viktigt att ett system tar hänsyn till problematiken som oförsäkrade individer ger upphov till. Risken är annars att för få tecknar försäkring vilket urholkar den ekonomiska hållbarheten i försäkringssystemet. Lösningarna på detta berör tekniska justeringar och innebär inte att systemet som helhet skulle vara ohållbart.
• STORA ADMINISTRATIVA KOSTNADER – Ytterligare en invändning är av mer teknisk och akademisk karaktär. System som bygger på att sjukhus eller läkare sänder ersättningskrav till patientens försäkringsbolag riskerar att leda till stora administrativa systemkostnader när dessa krav ska hanteras och ersättning utbetalas. Denna process förklarar en stor del av de höga kostnaderna för amerikansk sjukvård. Ett försäkringsbaserat system måste dock inte per automatik innebära högre administrativa kostnader. Redan idag har svensk sjukvård stora administrativa kostnader. I ett nytt system kan man tänka sig att någon form av centralt ersättningsverktyg med automatiska funktioner skulle kunna hålla nere de administrativa kostnaderna. I ett mer marknadsanpassat system har både försäkringsbolag och vårdgivare incitament för att hålla nere sina administrativa kostnader, något som inte är fallet i dagens sjukvårdssystem. Om försäkringsbolag och vårdgivare ges så fria händer som möjligt kommer ett mer effektivt administrativt system med billigare registerhantering troligen att uppkomma.

Tre fiktiva patientfall

SAMIR 20 ÅR

Samir blev som nioåring diagnosticerad med diabetes typ 1. Efter att till slut ha blivit diagnosticerad har han kunnat hantera sin diabetes på ett bra sätt och träffar regelbundet diabetesteamet i sin hemstad. I samband med att Samir börjar studera flyttar han till en ny stad i en ny region, samtidigt som han får sämre matvanor, sovvanor och ökar sin alkoholkonsumtion. Efter några månader i sin nya stad känner sig Samir tröttare än vanligt och börjar oroa sig för att de har något att göra med hans diabetes.

Han kontaktar först sjukhuset i sin hemstad och lyckas efter flera telefonköer komma fram till diabetesmottagningen. Hans läkare har dock gått i pension, men mottagningen lovar att återkomma. Efter några dagar får han besked att han komma in på en kontroll, men under terminerna bor Samir långt från sin hemstad. Han uppmanas att ta kontakt med vården i sin nya region. Efter att ha hittat och skrivit in sig på en vårdcentral får han efter ytterligare några telefonköer en läkartid. Under läkartiden, som tyvärr har råkat bli dubbelbokad, får han reda på att primärvården inte kan göra något, men att han får en remiss till diabetesmottagningen i sin nya hemstad. Dessvärre är det ont om tider, men inom några veckor får Samir hjälp på diabetesmottagningen. Tyvärr kan den nya diabetesmottagningen inte komma åt Samirs journal från hemstaden och man behöver göra flera undersökningar som annars inte behövts. Till slut får Samir kompletterande behandling och kommer nu att bli kallad till årskontroller.

Detta fiktiva exempel visar vilken påverkan dålig tillgänglighet, fragmenterade vårdprocesser och regionala skillnader kan ha för patienten. I ett försäkringsbaserat vårdsystem skulle istället Samirs försäkringsbolag haft ansvar för Samirs vårdkedja. Man kan tänka sig att det skulle finnas tilläggstjänster som hanterar sjukvård vid flytt och någon form av förstahandskontakt Samir kan vända sig till för att få guidning. Den förbättrade tillgängligheten i systemet skulle också göra det möjligt för Samir att få rätt vård snabbare.

SOFIA 20 ÅR

Sofia har spelat fotboll sedan hon var liten när hon under match får en tuff tackling och känner hur knäet vrids tillsammans med kraftig smärta. Dagen efter matchen kontaktar hon sin vårdcentral. Tyvärr för Sofia bor hon i Region Västerbotten. Tillsammans med ungefär 25 procent av andra vårdsökande i regionen kommer hon inte fram på telefon, utan blir istället uppringd dagen efter. Lyckligtvis hinner hon få en tid på vårdcentralen inom tre dagar där läkaren kan konstatera att främre korsband troligen gått av. Läkaren skriver en remiss till en ortoped och skriver ut smärtstillande läkemedel som Sofia kan ta under tiden. Ännu en gång har hon tur och tillhör de två tredjedelar som faktiskt får en första kontakt med specialistvården inom 90 dagar. Den undersökande ortopeden konstaterar att skadan på korsbandet är relativt allvarlig och kräver operation. I Region Västerbotten hinner bara 36 procent av patienter med behov av en korsbandsoperation opereras inom de lagstadgade 90 dagarna.(36) Sofia får tyvärr vänta totalt 125 dagar efter det första mötet med ortopeden innan hon kan opereras och påbörja sin rehabilitering. Från skadan till operation har Sofia nu behövt vänta över 200 dagar.

Sofia är inte ett unikt exempel, utan en av hundratusentals personer som idag står i kö till en medicinsk åtgärd. Med en övergång till ett försäkringsbaserat system där vården snabbare har möjlighet att anpassa sig till vårdbehovet kan köerna troligen kortas mycket. Det tyder också data från länder med liknande system på. Med en sådan förändring behöver patienter som Sofia inte vänta i närheten av lika länge på sin behandling och lidandet minskas betydligt.

ERIK 20 ÅR

Erik är på väg till jobbet på sin motorcykel när en bil kommer över i hans körfält och frontalkrockar. Skadorna är mycket allvarliga och Erik är inte vid medvetande när han inkommer till akutmottagningen. Efter inledande åtgärder flyttas han till intensivvårdsavdelningen där han ligger i koma i tre veckor för att sedan flyttas till en vanlig vårdavdelning. Eriks skador är dessvärre mycket allvarliga och kräver rehabilitering under resten av Eriks liv.

Vid den här typen av mycket allvarliga skador fungerar dagens sjukvårdssystem generellt bra utifrån förutsättningarna. Det kommer vården fortsatta att göra i ett framtida sjukvårdssystem. Både lagkrav och förväntning från försäkringstagare kommer göra att försäkringsbolag måste erbjuda bästa möjliga vård även till patienter vars skador är livslånga. Erik kräver kostnadsintensiva behandlingar och har inte möjlighet att direkt ta ställning till sin vård eller försäkring. Under resten av sitt liv kommer Erik med stor säkerhet behöva rehabiliterande vård. I ett försäkringsbaserat system finns det möjlighet att fatta beslut om service och vård före man blir skadad. Som en entusiastisk motorcyklist har Erik valt att betala extra för att få tillgång till avancerad rehabiliterande vård i hemmet, något som kanske inte alls hade erbjudits i ett skattefinansierat vårdsystem.

Avslutning

Den svenska sjukvården är inte lika bra som den borde vara. Ur ett kortsiktigt perspektivet finns det flera förändringar att göra för att förbättra tillgänglighet och effektivitet. Ibland är det dock viktigt lyfta förslag på radikala systemförändringar.

Genom en övergång till ett försäkringsbaserat system förändras sjukvårdens organisering i grunden och helt nya incitamentsstrukturer kan skapas. Det är omöjligt att veta exakta konsekvenser av ett nytt system, men genom att gå igenom svensk sjukvårds största problem och undersöka hur ett nytt system skulle kunna påverka dessa kan man få en aning. Hur ett nytt system i detalj skulle organiseras ligger långt bortom denna rapports omfång.

Däremot kan delar av föreslagen fungera som inspiration för hur svensk sjukvård skulle kunna organiseras om makten flyttas från centrala beslutsfattare till patienter och vårdpersonal. På så sätt förbättras tillgängligheten, utjämnar de regionala skillnaderna och säkerställer att vi har en vård som kan anpassa sig i en föränderlig värd. Ett komplett försäkringsbaserat sjukvårdssystem förflyttar makt från politikers centralplanering, till patienter. Det skapar också förutsättningar för betydligt fler aktörer att erbjuda vårdtjänster. Med rätt förutsättningar och spelregler kan en sådan marknad konkurrera med kvalitet och effektivitet. Den typen av reformer är avgörande för att Samir, Sofia, Erik och hundratusentals andra patienter ska kunna få god och tillgänglig vård idag och i framtiden.

Referenser

Bergh, Andreas, ”Hayekian Welfare States: Explaining the Co-Existence of Economic Freedom and Big Government”, 2018, IFN Working Paper nr 1252. Stockholm: Institutet för Näringslivsforskning https://www.ifn.se/publikationer/working-papers/2011-2020/2018/1252/ [hämtad 2023-10-03]

Carlesten, Karin, Så slösas skattepengar bort i vården med Danmark kapar köerna, Tidningen näringslivet, 2022-11-25 https://www.tn.se/naringsliv/23577/sa-slosas-skattepengar-bort-i-varden-medan-danmark-kapar-koerna/ [hämtad 2023-10-03]

Gommel, Frida och Örtengren, Emmanuel, Egenfinansiering i vården, 2021, Timbro https://timbro.se/valfard/egenfinansiering-i-varden/ [hämtad 2023-10-03]

Health Consumer Powerhouse, Euro Healtch Consumer Index 2018, 2019 https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

Karlsson, Nils och Lundbäck, Mattias, Myten om centralisering – Om sjukvården som ett polycentriskt system, 2021, Ratioakademiens sjukvårdsprojekt, rapport nr. 1, Ratio https://cms.ratio.se/app/uploads/2021/04/sjukva%CC%8Arden-1-myten-om-centralisering.pdf

Lahtinen, Emmi-Lie, Lundbäck, Mattias och Karlsson, Nils, Sjukronorsreformen – Reformen som formade svensk sjukvård, 2021, rapport nr. 5, Ratio https://cms.ratio.se/app/uploads/2021/12/sjukvarden-%E2%80%93-5-%E2%80%93-sjukronor-web.pdf

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Nationell uppföljning av hälso- och sjukvården 2022, 2022, https://www.vardanalys.se/rapporter/nationell-uppfoljning-av-halso-och-sjukvarden-2022/

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Omotiverat olika – Socioekonomiska och regionala skillnader i cancervården, rapport 2019:8. https://www.vardanalys.se/wp-content/uploads/2019/12/Rapport-2019-8-Omotiverat-olika.pdf

Novus, Novusrapport: Viktigaste politiska frågan juni 2023, 2023 https://novus.se/wp-content/uploads/2023/06/novusrapportviktigastefraganjuni2023-1.pdf

Organisation for Economic Co-operation and Development, Health expenditure and financing, 2022, https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA [hämtad 2023-09-24]

Rawls, John, A theory of justice, (Revised edition), (Cambridge, MA: The Belknap Press of Harvard University Press, 1971, 1999)

Rehnberg, Claes, Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensksjukhusvård i ett jämförande perspektiv, Rapport till Expertgruppen för studier i offetnlig ekonomi 2019:8, 2019. https://eso.expertgrupp.se/wp-content/uploads/2019/12/ESO_2019_8_vem-vardar-bast.pdf

Riksrevisionen, I väntan på vård – inneffektiv statlig styrning för kortare köer, RiR 2023:12, 2023 https://www.riksrevisionen.se/rapporter/granskningsrapporter/2023/i-vantan-pa-vard—ineffektiv-statlig-styrning-for-kortare-koer.html

Sabik, Lindsay M och Lie, Reidar K, Priority setting in health care: Lessons from the experinces of eight countries, Int J Equity Health 7, 4 (2008). https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/1475-9276-7-4

Scott, Dylan, The Netherlands has universal health insurance – and it’s all private, Vox, 2020-01-17, https://www.vox.com/policy-and-politics/2020/1/17/21046874/netherlands-universal-health-insurance-private [hämtad 2023-03-10]

Sveriges television Nyheter, Valu 2022: Väljarnas viktigaste frågor, 2022, https://www.svt.se/datajournalistik/valu2022/valjarnas-viktigaste-fragor/ [hämtad 2023-09-24]

Sveriges Kommuner och Regioner, Aktuellt vårdgarantiläge https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/aktuelltvardgarantilage.46227.html [hämtad 2023-10-03]

Sveriges Kommuner och Regioner, Utökad uppföljning av specialiserad vård, (data för juni 2023) https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/utokaduppfoljningavspecialiseradvard.43536.html [hämtad 2023-10-03]

The Commonwealth fund, International Health Care System Profiles, Denmark, 2020 commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/Denmark [hämtad 2023-10-03]

The Commonwealth fund, International Health Care System Profiles, Netherlands, 2020 commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/netherlands [hämtad 2023-10-03]

The Commonwealth fund, International Health Care System Profiles, Sweden, 2020 commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/Sweden [hämtad 2023-10-03]

The Commonwealth Fund, Mirror, Mirror 2021: Reflecting Poorly – Health Care in the U.S. Compared to Other High-Income Countries, 2022, https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2021/aug/mirror-mirror-2021-reflecting-poorly [hämtad 2023-10-03]

Vårdföretagarna, Vinstfrågan & sjukvårdsopinionen – En opinionsundersökning för Vårdföretagarna bland sjukvårdsorienterade väljare, 2022 https://www.vardforetagarna.se/2022/06/ipsos-opinionsmatning/ [hämtad 2023-10-03]

Vårdföretagarna, Vårdskulden, 2023, https://www.vardforetagarna.se/vardskulden/ [hämtad 2023-10-03]